Это случилось несколько дней назад во флорентийском госпитале Кареджи. На часах 9:15 утра. Биолог делает распечатку результатов анализов крови. Ищет результат теста на ВИЧ-инфекцию, сделанного для женщины, умершей от черепно-мозговой травмы, но тело которой все еще подключено к аппаратам поддержания жизнедеятельности, в ожидании извлечения органов. Результат найден: "reactiv". Это означает, что есть реакция на антитела, значит, вирус присутствует: этот человек ВИЧ-инфицирован. Лаборант берет ручку и составляет заключение, но вместо "положительная" пишет "отрицательная". Ставит подпись и отправляет документ по факсу. В результате допущенной ужасной ошибки - одно слово вместо другого - были пересажены три инфицированных органа. Две почки и печень больной женщины-донора оказались у трех пациентов, числившихся в листе ожидания во Флоренции и в Пизе.
Прошло несколько дней, прежде чем обнаружилось, что произошло. В понедельник были проведены исследования костного мозга, кожи и сердечных клапанов женщины. Речь идет об органах, которые не пересаживают сразу, они доставляются в банки органов некоторых тосканских клиник. Поэтому есть время, чтобы все спокойно проверить. Биологи обнаруживают ВИЧ, понимают, что произошло, и предупреждают Тосканскую организацию по пересадкам органов, которая в свою очередь обращается в национальную инфекционную комиссию. Сразу же решается вопрос о медикаментозном лечении трех пациентов, которым были пересажены зараженные инфекцией органы, чтобы предотвратить распространение болезни на их организмы, вероятность, которую врачи не могут исключать.
"Тяжелейший случай, мы все сильно огорчены", - комментируют произошедшее директор госпиталя Кареджи Эдоардо Мино и директор организации по пересадкам Франко Филиппони. "Речь идет об описке, нельзя ставить под сомнение надежность всей нашей системы". Но это очень серьезный удар по всей системе здравоохранения Тосканы и имиджу флорентийского госпиталя, где уже организована служба оказания психологической поддержки не только пациентам и их родственникам, но и сотрудникам, проводящим операции по пересадке органов.
Семья донора не была в курсе того, что 40-летняя жертва бытового инцидента являлась ВИЧ-инфицированной. Когда стали составлять заключение об этом смертельном случае - процедура, которая согласно закону должна длиться 6 часов, - муж и другие родственники не указали серьезных заболеваний и лекарств, которые принимала женщина. И поэтому процедуры по пересадке органов проходили обычным образом, с проведением УЗИ органов и химических анализов крови. Ошибка произошла на этом этапе, в отделении иммунодефектологии госпиталя Кареджи. Лаборант передала неверные сведения, несмотря на то, что в распечатке данных об анализах было указано количество антител. Принимая во внимание, что ее медицинское заключение оказалось, согласно действующим правилам, в распоряжении внутренней комиссии, которая координирует пересадку органов, никто ничего не заметил. Органы были извлечены и через несколько часов пересажены пациентам-очередникам.
"Мы сделаем все, чтобы эти три человека получили необходимую компенсацию, - заявил Энрико Росси, курирующий вопросы медицинского обслуживания в местной коммуне. - Мы применим дисциплинарные меры в отношении виновных". Между тем врачи уверяют, что болезнь, которая может развиться, подвергается лечению. "Жизнь трех пациентов вне опасности, даже в случае заражения, с инфекцией можно успешно бороться медикаментозным путем". В понедельник вечером госпиталь проинформировал прокуратуру о произошедшей ошибке. Было начато расследование о непреднамеренном нанесении ущерба здоровью, и полиция изъяла всю документацию, связанную с этим делом.
Сразу же развернулась полемика. Ошибка, допущенная в госпитале Кареджи, "крайне тяжелая и недопустимая", заявил сенатор Игнацио Марино, председатель комиссии по здравоохранению высшей палаты итальянского парламента. По мнению Алессандро Гирардини, координатора рабочей группы по обеспечению безопасности пациентов при министерстве здравоохранения, "необходим двухуровневый контроль". Сенатор Антонио Томассини потребовал учредить национальную комиссию по расследованию, отправить в отставку руководство госпиталя, а непосредственным виновникам произошедшего добровольно написать заявление об уходе.